Patchs, gommes, pastilles : les substituts nicotiniques

Les substituts nicotiniques apportent au corps de la nicotine sans fumée, sous forme de patch, de gomme, de pastille, de spray ou d’inhaleur, pour atténuer le manque le temps du sevrage. La Haute Autorité de santé les place en première intention pour arrêter de fumer, et l’Assurance maladie les rembourse à 65 % sur prescription, sans plafond annuel.

Le principe : de la nicotine sans combustion

Dans une cigarette, la nicotine entretient la dépendance, mais les goudrons, le monoxyde de carbone et les particules viennent de la combustion. Un substitut garde la nicotine et supprime la fumée. Il la délivre aussi plus lentement : là où une bouffée l’envoie au cerveau en quelques secondes, un patch la diffuse à travers la peau sur des heures, et une gomme la libère dans la bouche en une vingtaine de minutes.

Le but est de calmer les symptômes du sevrage (irritabilité, envies, difficulté à se concentrer) pendant que les habitudes se défont. La dose est ensuite réduite par paliers jusqu’à l’arrêt complet.

Les cinq formes disponibles en pharmacie

Patch 24 h ou patch 16 h

Le patch se colle le matin sur une peau sans poils (épaule, hanche, haut du bras), à un endroit différent chaque jour. Le modèle 24 h se garde la nuit et couvre l’envie du réveil, souvent la plus forte chez les gros fumeurs. Le modèle 16 h s’enlève au coucher : il convient à ceux dont le patch de nuit perturbe le sommeil ou provoque des rêves très vifs. Chaque modèle existe en plusieurs dosages, du plus fort au plus faible.

Gomme à mâcher

Les gommes à la nicotine ne se mâchent pas comme un chewing-gum. On croque quelques fois, puis on la cale contre la joue quand un goût poivré apparaît, et on recommence quand il s’estompe, pendant une demi-heure environ. Mâchée trop vite, elle libère la nicotine dans la salive avalée, ce qui donne hoquet et brûlures d’estomac.

Pastille, comprimé sublingual

La pastille se laisse fondre lentement, sans la croquer. Le comprimé sublingual se place sous la langue. Les deux sont discrets au bureau ou en réunion.

Spray buccal et inhaleur

Le spray agit en une à deux minutes : c’est la forme la plus rapide, utilisée contre les envies soudaines. L’inhaleur ressemble à un fume-cigarette dans lequel on insère une cartouche ; il reproduit le geste de la main à la bouche, ce qui compte pour certains fumeurs.

Association patch et forme orale

Le patch assure un fond continu, la forme orale répond aux pics. Cette association est la plus courante en consultation de tabacologie, surtout au-delà d’un paquet par jour. Le patch règle le manque de fond ; la gomme ou la pastille se prennent au moment où une envie monte, après le café, en voiture, à la sortie d’une réunion.

Exemple type : un fumeur de vingt cigarettes par jour, qui allume la première dans la demi-heure du réveil, démarre souvent avec un patch 24 h fortement dosé et quelques gommes dans la journée. S’il en prend plus d’une dizaine par jour, c’est que le patch est sous-dosé. La dose se règle avec le médecin ou le pharmacien, et le test de Fagerström aide à la situer.

Sous-dosage et surdosage : les repères

Le problème le plus fréquent est le sous-dosage. Les signes : envies qui restent fortes, irritabilité, nervosité, besoin de fumer quand même. Le surdosage, plus rare, se manifeste par des nausées, des maux de tête, des palpitations, une bouche pâteuse ou une impression d’avoir trop fumé. Dans le premier cas on augmente, dans le second on baisse. Une sensation de démangeaison sous le patch est courante et se règle en changeant d’endroit ou de marque.

Durée type : trois mois, parfois plus

Un traitement complet dure en général trois mois, parfois six. Il se découpe en trois phases :

• Phase d’attaque, quatre à six semaines : dose pleine, le temps que les symptômes du sevrage retombent.
• Phase de réduction : on passe au dosage inférieur, puis au suivant, toutes les deux à quatre semaines.
• Phase de fin : quelques gommes ou pastilles gardées pour les situations à risque, puis arrêt.

Arrêter le patch trop tôt, au bout de deux ou trois semaines parce que tout va bien, expose à une rechute quand les envies reviennent. La dépendance aux substituts eux-mêmes reste rare.

Remboursement à 65 % : qui peut prescrire

Les substituts nicotiniques sont remboursés à 65 % par l’Assurance maladie, le reste par la mutuelle, et le plafond annuel a disparu en 2019. Il faut une ordonnance. Peuvent la rédiger :

Professionnel	Prescription de substituts
Médecin (généraliste, spécialiste, médecin du travail)	Oui
Sage-femme	Oui, pour la patiente et son entourage
Chirurgien-dentiste	Oui
Infirmier ou infirmière	Oui
Masseur-kinésithérapeute	Oui

Toutes les marques et tous les dosages ne figurent pas sur la liste des produits remboursables : le pharmacien indique lesquels le sont. Sans ordonnance, les substituts restent en vente libre en pharmacie, au prix fixé par l’officine. Le plan anti-tabac prévoit en plus la délivrance par le pharmacien et la prescription à distance.

Calcul rapide : pour un fumeur qui dépense une douzaine d’euros par jour en paquets, un mois de patchs et de gommes coûte nettement moins cher que le tabac, même sans remboursement. Avec ordonnance et tiers payant, le reste à charge tombe souvent à zéro si la mutuelle complète.

Peut-on fumer avec un patch

Oui, et la question revient souvent. Les études et les notices actuelles indiquent qu’une cigarette fumée avec un patch ne pose pas de problème particulier chez un adulte en bonne santé. Fumer régulièrement avec un patch signale surtout un dosage trop faible. Certains médecins utilisent même les substituts en réduction progressive : on garde quelques cigarettes au début, et le patch remplace peu à peu les autres. J’ai moi-même fumé deux ou trois cigarettes sous patch lors de cette deuxième tentative ; ce sont les soirées sans gomme qui l’ont fait tomber, pas le patch.

Pour ceux qui passent ensuite à la cigarette électronique, la transition se fait souvent en gardant le patch quelques semaines, le temps de trouver le bon taux de nicotine dans l’e-liquide.

Grossesse, cœur, adolescents

Les substituts peuvent être utilisés pendant la grossesse : c’est la seule aide médicamenteuse prévue dans ce cas, et la sage-femme peut les prescrire. Après un infarctus récent ou en cas de maladie cardiaque, ils restent possibles sous suivi médical. Les adolescents fumeurs peuvent aussi y avoir accès. Le médecin ou le pharmacien adapte la forme et la dose à chaque situation.